Минимальная относительная митральная регургитация

Митральная регургитация. Клинические рекомендации

Минимальная относительная митральная регургитация

  • Клапанные пороки сердца
  • Митральный клапан
  • Митарльная недостаточность
  • Пластика клапана
  • Приобретенные пороки сердца
  • Пролапс митрального клапана
  • Протезирование клапана сердца
  • Реконструкция митрального клапана

АР 2D – двухмерная ЭхоКГ

2-М – двухмерный

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ВМТР – внутриматочное торможение роста

ВЧТВ – активизированное частичное тромбопластиновое время

ГКМ – гипертрофическая кардиомиопатия

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ДЛА – давление в легочной артерии

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ЖЭ – желудочковая экстрасистола

ЗК – закрытая комиссуротомия

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КАГ- коронароангиография

КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КБМБ – катетерная баллонная митральная вальвулопластика

КДР – конечный диастолический размер

КМБВ – катетерная митральная баллонная вальвулотомия

КПС- клапанные пороки сердца

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МитрО – митральное отверстие

МК – митральный клапан

МКП – протезирование митрального клапана

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МР – митральная регургитация

МС – митральный стеноз

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НМК – недостаточность митрального клапана

НФГ – нефракционированный гепарин

ОК – открытая комиссуротомия

ПАК – протезирование аортального клапана

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

ПМК – протезирование митрального клапана

ПМО – площадь митрального отверстия

ПОМК – площадь отверстия митрального клапана

РГ – рентгенография грудной клетки

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СР – операция по сохранению (сбережению) хорды

СУЛА – стеноз устьев легочной артерии

ТН – трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФУ – фракция укорочения

ЧМБВ – чрескожная митральная баллонная вальвулотомия

ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭхоКГ – эхокардиография

MVG – средний градиент давления митрального клапана

MVR – замена митрального клапана

NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

Термины и определения

Митральный клапан– левый атрио-вентрикулярный клапан

Протезирование клапана- замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Митральная регургитация– обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клкпана

Реконструкция клапана– восстановление функции клапана без его замены

1.1. Определение

Митральная регургитация (МР)- обратное поступление крови в систолу желудочков в полость левого предсердия в результате нарушения целостности митрального клкпана

1.2 Этиология и патогенез

Частые причины органической МР включают синдром ПМК, ревматизм, ИБС, инфекционный эндокардит, некоторые лекарственные препараты и заболевания соединительной ткани.

Вторичная или относительная МР может возникать из за расширения фиброзного кольца вследствие дилатации левого желудочка. В некоторых случаях (отрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы или инфекционный эндокардит) МР может быть острой и тяжелой.

Однако возможно постепенное развитие МР, в течение длительного промежутка времени. Клинические проявления МР весьма разнообразны.

Острая тяжелая митральная недостаточность

При острой тяжелой МР возникает внезапная перегрузка объемом левого предсердия и левого желудочка. Острая перегрузка объемом увеличивает преднагрузку ЛЖ, умеренно увеличивая его общий ударный объем [1].

Однако отсутствие компенсаторной эксцентрической гипертрофии (которая не успевает развиться) эффективный ударный объем и сердечный выброс уменьшаются.

В то же время неподготовленные левое предсердие и левый желудочек не могут приспособиться к объему регургитации, которая вызывает большой обратный поток в левом предсердии и приводит к отеку легкого. Уменьшается эффективный выброс (даже ударный). При тяжелой МР необходимо срочно провести реконструкцию или протезирование МК.

Хроническая бессимптомная митральная регургитация

Пациенты с МР от незначительной до умеренной могут оставаться длительное время бессимптомными на фоне небольших гемодинамических компенсаторных изменений. Однако МР при поражении клапана прогрессирует в связи с нарастающей перегрузкой объемом.

Прогрессирование МР зависит от степени прогрессирования порока (органического поражения клапана) или увеличения размеров митрального кольца [7]. Как только МР становится тяжелой, развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, при которой появляются новые саркомеры, увеличивая длину отдельных миокардиальных волокон [1].

Увеличение конечного диастолического объема ЛЖ является компенсаторным, дает возможность повысить общий ударный объем, что, в свою очередь, позволяет восстановить эффективный сердечный выброс [8].

В то же время увеличение размеров левого предсердия и ЛЖ позволяет приспособить объем регургитации к более низкому давлению наполнения, и симптомы легочного застоя уменьшаются. В этой фазе компенсации МР пациент может быть полностью бессимптомным, даже при выполнении значительной нагрузки.

Необходимо отметить, что в компенсаторной фазе увеличенная преднагрузка и уменьшенная или нормальная постнагрузка (уменьшается регургитационная нагрузка на левое предсердие) облегчают выброс ЛЖ, что приводит к большому общему ударному объему и нормальному эффективному ударному объему.

Компенсаторная фаза МР может продолжаться много лет. Однако длительная перегрузка объемом может в конечном счете привести к сократительной дисфункции ЛЖ, что способствует увеличению конечного систолического объема. Это может привести к дальнейшей дилатации ЛЖ и увеличению давления его наполнения.

Произошедшие изменения гемодинамики приводят к уменьшению эффективного выброса и легочному застою. Однако все еще благоприятные условия нагрузки часто поддерживают фракцию выброса на нижней границе нормы (0,50–0,60), несмотря на присутствие значительной миокардиальной дисфункции [9,10].

Коррекция МР должна быть выполнена перед наступлением фазы декомпенсации ЛЖ.

Многочисленные исследования показывают, что прогрессирование симптомов с появлением дисфункции ЛЖ у пациентов с хронической тяжелой МР развивается в течение 6–10 лет [11,12].

Однако число случаев внезапной смерти бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ широко варьирует в этих исследованиях.

В группе пациентов с тяжелой МР вследствие патологически подвижной задней створки МК в течение 10 лет 90% пациентов умерли или прооперированы на МК . Смертность у

пациентов с тяжелой МР, вызванной «молотящими» створками, составляет 6–7% ежегодно. Самый высокий риск смерти – у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 0,60 или с симпто мами III–IV ФК по NYHA; меньший риск – у бессимптомных пациентов и/или с нормальной функцией ЛЖ [13]. Тяжелое течение болезни сопровождается худшими результатами реконструкции или протезирования МК [13].

1.3 Эпидемиология

По мнению многих специалистов, в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования.

Распространенность митральной регургитации в сочетании с пролапсом МК, по данным J. Chikwe, составляет 2–6% в популяции

1.4 Кодирование по МКБ 10

I34.0 митральная клапанная недостаточность

I05.1ревматическая недостаточность митрального клапана

I23.5 – разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда.

1.5 Классификация

Анатомо-функциональная классификация митральной регургитации по Карпантье

Тип I. Нормальная подвижность створок

  • Дилатация предсердно-желудочкового кольца
  • Расщепление створок
  • Дефект в створке

Тип II. Пролапс створок

  • Отсутствие хорд
  • Удлинение хорд
  • Удлинение сосочковых мышц

Тип III. Ограничение подвижности створок

IIIА. Нормальные сосочковые мышцы

  • Сращение комиссур
  • Укорочение хорд
  • Изменение клапана по типу аномалии Эбштейна

IIIБ. Аномалия сосочковых мышц

  • Парашютообразный клапан
  • Гамакообразный клапан
  • Агенезия, гипоплазия сосочковых мышц

Различают также первичную митральную недостаточность- изменения связаны с органическими врожденными или приобретенными заболеваниями собственно митрального клапана, и вторичную (функциональную, относительную) —изменения пространственно-геометрического соотношения митрального клапана и левого желудочка, а также острую и хроническую митральную регургитацию.

С учетом выраженности регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности:

I степень – незначительная митральная регургитация 

II степень – умеренная митральная регургитация 

III степень – выраженная митральная регургитация 

IV степень – тяжелая митральная регургитация 

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез крайне важен для оценки пациента с хронической МР.

  • Рекомендуется тщательная первичная оценка толерантности к физической нагрузке в выявлении незначительных изменений в симптомах при последующих осмотрах.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/mitralnaya-regurgitatsiya_14080/

Что Такое Митральная Регургитация. Какие Симптомы Заболевания

Минимальная относительная митральная регургитация

Под митральной регургитацией (митральная регургитация) определяются как неспособность закрытия митрального клапана между левым предсердием и левым желудочком через изменения в области кольцевого пространства клапана,

Митральная регургитация может быть острой (например, после сердечного приступа или бактериального эндокардита) или хронической.

При первичной митральной регургитации один (или более) компонент клапанного аппарата подвергается риску. Чаще всего первичная митральная регургитация является дегенеративной. Редко ревматический или Инфекционный эндокардит вызывает первичную митральную регургитацию.

Вторичная (функциональный) митральная регургитация наблюдается в дилатационной кардиомиопатии или ишемической наиболее часто. створок клапана и хорды являются структурно нормальными, регургитация митрального клапана происходит из — за дисбаланса сил, действующих на клапане. Это основано на модифицированной геометрии левого желудочка. Возможные механизмы включают в себя:

  • Дилатация клапанного кольца при левосторонней сердечной недостаточности различного происхождения.
  • Дилатация клапанного кольца у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий и расширением левого предсердия.
  • Дисфункция папиллярной мышцы при ишемии миокарда (ИБС).

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Симптомы митрального стеноза (стеноз митрального клапана)

Симптомы

Медленно развивающаяся хроническая митральная регургитация может оставаться бессимптомной в течение многих лет из-за механизмов адаптации организма.

В результате снижения сердечного выброса может наблюдаться общее снижение производительности. Если возникает мерцательная аритмия, клиническая ситуация может ухудшиться.

В случае отказа левого желудочка быстро развиваются более серьезные симптомы, такие как:

  • Диспноэ
  • Трепетание
  • Ночные приступы кашля
  • (Нетипичная) стенокардия

При острой митральной регургитации (например, некроз папиллярных мышц вследствие сердечного приступа) сердце не может адаптироваться, и происходит быстрая декомпенсация левого желудочка с отеком легких, и возможно, кардиогенным шоком.

Иследования

  • Осмотр: растяжение яремной вены при сердечной недостаточности, редко периферический цианоз.
  • Пальпация: пульс нормальная или абсолютная аритмия при фибрилляции предсердий. Импульс сердца при эксцентрической гипертрофии левого желудочка смещен влево и приподнят. При тяжелой митральной недостаточности систолическое жужжание в левом боковом положении.
  • Аускультация: первый звук сердца нормальный или ослабленный. Систолический шум с началом первого тона сердца: голосистолический, ленточный и высокочастотный с максимумом точки над вершиной и проводимостью в подмышечной впадине и спине. В случае выраженной митральной недостаточности, короткой интервальной диастолы во время желудочкового наполнения, при значительной объемной нагрузке, почти всегда присутствует третий тон сердца.

ЭКГ

Неспецифические изменения ЭКГ в зависимости от продолжительности и степени выраженности митральной регургитации.

  • Возможно Мерцательная аритмия.
  • Признаки гипертрофии левого желудочка примерно у 30% пациентов.
  • Признаки гипертрофии правого желудочка при прогрессирующей митральной регургитации с легочной гипертензией.
  • Левые, возможно также правосторонние прекардиальные расстройства возбуждения.

Рентгенограмма грудной клетки

  • При легкой митральной регургитации нет изменений в конфигурации сердца.
  • Позже: расширение левого предсердия и левого желудочка с истекшей сердечной талией, возможно, кардиомегалия путем расширения тени сердца влево.
  • Боковое изображение после рвоты пищевода: сужение ретрокардиального пространства на высотах предсердия и желудочка.
  • Возможно Кальцификации структур митрального клапана.
  • Легочные сосудистые изменения: легочная венозная гиперемия, линии Керли, интерстициальный отек в запущенных случаях, возможный плевральный выпот.

Эхокардиография

Эхокардиография является наиболее важным методом оценки степени тяжести и механизма митральной регургитации. Кроме того, эхокардиография может использоваться для демонстрации последствий для левого желудочка (функции и желудочка), левого предсердия и легочного кровообращения.

В большинстве случаев диагностика с помощью трансторакальной эхокардиографии возможна, но также рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (TEE), особенно с субоптимальным качеством изображения.

Трехмерная эхокардиография предоставляет дополнительную информацию, которая помогает в выборе оптимальной терапевтической стратегии.

Таким образом, эхокардиография позволяет:

  • Определение степени недостаточности (3 степени тяжести) на основе цветового доплеровского сигнала.
  • Измерение предсердного размера.
  • Оценка размера и функции обоих желудочков.
  • Оценка вовлечения других сердечных клапанов.
  • Оценка условий давления в малой циркуляции и в правом желудочке.
  • Обнаружение возможных тромбов в левом предсердии (через TEE).
  • Регистрация свидетельства причины митральной регургитации: например, пролапс митрального клапана, разрыв сухожилия, вегетация при бактериальном эндокардите, кальцификации.

Дальнейшие диагностические аспекты

Для некоторых пациентов может потребоваться дополнительная диагностика, например, с помощью МРТ или катетеризации левого сердца.

Дифференцальная диагностика

  • Стеноз аорты с шумом крещендо / декрескендо изгнания, максимальным количеством точек над основанием сердца и проводимостью сонной артерии. ЭКГ показывает выраженную гипертрофию левого желудочка. Окончательный диагноз по эхокардиографии.
  • Дефект межжелудочковой перегородки с полосатым струйным шумом холосистолического типа с максимумом пунктума выше левого нижнего края грудины. ЭКГ и рентгенография грудной клетки: бивентрикулярная гипертрофия, полнокровие легких на рентгенограмме. Окончательный диагноз по Допплеру.
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия: систолическая с максимумом пунктума выше нижней границы грудины, в основном громким четвёртым тоном сердца и другими звуковыми явлениями. ЭКГ: выраженная гипертрофия левого желудочка. Окончательный диагноз по эхокардиографии.

Первичная митральная регургитация

Нет данных, подтверждающих профилактическое использование вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ, при хронической митральной регургитации с хорошей функцией желудочков.

Тем не менее, ингибиторы АПФ следует учитывать, если сердечная недостаточность развилась у пациентов, которые не могут быть прооперированы. Это также относится, если симптомы сохраняются после операции.

Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) также следует учитывать.

При острой митральной регургитации нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения. Нитропруссид натрия снижает фракцию постнагрузки и регургитации. При гипотонии и гемодинамической нестабильности часто используются инотропные вещества и внутриаортальный баллонный насос.

Наблюдение за бессимптомной первичной митральной регургитацией

Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)> 60% должны оцениваться клинически и эхокардиографически каждые шесть месяцев, предпочтительно в соответствующем центре клапана сердца. Необходим более тщательный контроль, если до этого не проводилась оценка, а также если измеренные параметры показывают значительные динамические изменения или приближаются к пороговым значениям.

Согласно рекомендациям, если есть показания к операции, раннее вмешательство — в течение двух месяцев — связано с лучшими результатами.

Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и функцией левого желудочка могут наблюдаться ежегодно; Эхокардиография должна проводиться каждые 1-2 года.

Вторичная митральная регургитация

У всех пациентов с вторичной митральной регургитацией лекарственная терапия, соответствующая рекомендациям, для лечения сердечной недостаточности должна быть первым терапевтическим шагом. Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии (ЭЛТ) должны оцениваться согласно соответствующим рекомендациям.

Если симптомы сохраняются после оптимизации обычной терапии сердечной недостаточности, следует оценить варианты вмешательства на митральном клапане.

Профилактика

Имеет смысл уменьшить сердечные факторы риска: придерживаться никотинового воздержания, обеспечить адекватные физические упражнения и здоровую для сердца диету. Такие заболевания, как гипертония и диабет, следует лечить последовательно.

Внимание!Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Возможные осложнения при болезни Такоцубо
➫ Пролапс митрального клапана — симптомы, причины и лечение
➫ Что такое Митральный стеноз (стеноз митрального клапана)
➫ Лечение митрального стеноза и митральная регургитация (стеноз митрального клапана)
➫ Митральный стеноз — Стеноз Митрального Клапана: диагноз, симптомы, лечение
➫ Порок сердца — симптомы, профилактика и лечение

Источник: https://bolitserdce.ru/mitralny_stenoz/chto-takoe-mitralnaya-regurgitatsiya

минимальная относительная митральная регургитация что это такое

Минимальная относительная митральная регургитация

Из этой статьи вы узнаете, что такое митральная регургитация, отчего она возникает, и какие функции сердца нарушает. Также вы познакомитесь с клиническими проявлениями и методами лечения этого заболевания.

Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».

При митральной регургитации происходит обратный ток крови сквозь двустворчатый (митральный) клапан сердца.

Встречаясь в среднем у 5 человек из 10 тысяч, этот клапанный порок сердца занимает второе место по частоте, уступая только аортальному стенозу.

В норме поток крови всегда движется в одном направлении: из предсердий через отверстия, ограниченные плотной соединительной тканью, проходит в желудочки, и выбрасывается через магистральные артерии.

Левая половина сердца, в которой расположен митральный клапан, принимает обогащенную кислородом кровь от легких и переправляет в аорту, откуда по более мелким сосудам кровь поступает в ткани, снабжая их кислородом и питательными веществами. Когда желудочек сокращается, гидростатическое давление смыкает створки клапана.

Амплитуда движения створок ограничена соединительнотканными нитями – хордами – которые соединяют створки клапана с папиллярными, или сосочковыми, мышцами. Регургитация возникает, если створки клапана перестают смыкаться, пропуская часть крови обратно в предсердие.

Нажмите на фото для увеличения

Митральная регургитация может долго протекать бессимптомно, прежде чем увеличенная нагрузка на сердце проявит себе первыми жалобами на быструю утомляемость, одышку, сердцебиение. Прогрессируя, процесс приводит к хронической сердечной недостаточности.

Устранить порок может только операция. Кардиохирург либо восстанавливает форму и функции створок клапана, либо заменяет его протезом.

Изменения гемодинамики (движения крови) при патологии

Из-за того, что часть крови, попавшая в левый желудочек, возвращается обратно в предсердие, в сосуды уходит меньший объем – снижается сердечный выброс. Для поддержания нормального давления крови сосуды суживаются, что увеличивает сопротивление кровотоку в периферических тканях.

По законам гидродинамики кровь, как и любая жидкость движется туда, где сопротивление потоку меньше, из-за чего объем регургитации возрастает, а сердечного выброса падает, несмотря на то, что фактически объем крови как в предсердии так и в желудочке увеличивается, перегружая сердечную мышцу.

Если эластичность предсердия невелика, давление в нем возрастает относительно быстро, повышая, в свою очередь давление в легочной вене, потом артерии и вызывая проявления сердечной недостаточности.

Если же ткани предсердия податливы – такое часто бывает при постинфарктном кардиосклерозе – левое предсердие начинает растягиваться, компенсируя избыток давления и объема, а следом растягивается и желудочек. Камеры сердца могут удвоить свой объем прежде, чем появятся первые симптомы заболевания.

Функция двустворчатого клапана нарушается:

  • при непосредственном поражении створок (первичная митральная регургитация);
  • при поражении хорд, сосочковых мышц или перерастяжении митрального кольца (вторичная, относительная).

По протяженности во времени болезнь может быть:

  1. Острая. Возникает внезапно, причиной становится воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит), острый инфаркт миокарда, тупая травма сердца. Разрываются хорды, папиллярные мышцы или сами створки клапана. Летальность доходит до 90%.
  2. Хроническая. Развивается медленно под влиянием вялотекущего процесса:
  • врожденных аномалий развития или генетически обусловленных патологий соединительной ткани;
  • воспаления эндокарда неинфекционной (ревматизм, системная красная волчанка) или инфекционной (бактериальный, грибковый эндокардит) природы;
  • структурные изменения: нарушение функций сосочковых мышц, надрывы или разрывы хорды, расширение митрального кольца, кардиомиопатия, возникающая при гипертрофии левого желудочка.

Нажмите на фото для увеличения

Митральная регургитация 1 степени часто никак себя не проявляет, и человек остается практически здоровым. Так, эту патологию обнаруживают у 1,8% здоровых детей 3–18 лет, что совершенно не мешает их дальнейшей жизни.

Основные симптомы патологии:

  • быстрая утомляемость;
  • сердцебиение;
  • одышка, сначала при нагрузке, потом и в покое;
  • если нарушается проведение импульса от водителя ритма – возникает фибрилляция предсердий;
  • проявления хронической сердечной недостаточности: отеки, тяжесть в правом подреберье и увеличение печени, асцит, кровохаркание.

Выслушивая тоны (звуки) сердца врач обнаруживает, что 1 тон (который в норме возникает при закрытии створок клапана между желудочком и предсердием) ослаблен или вовсе отсутствует, 2 тон (в норме появляющийся из-за одновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола) расщепляется на аортальный и легочный компоненты (то есть эти клапаны закрываются асинхронно), а между ними слышен так называемый систолический шум. Именно систолический шум, который возникает из-за обратного тока крови, дает повод заподозрить митральную регургитацию, протекающую бессимптомно. В тяжелых случаях присоединяется 3 тон сердца, который возникает, когда стенки желудочка быстро заполняет большой объем крови, вызывая вибрацию.

Окончательный диагноз ставят при Допплер-эхокардиографии. Определяют примерный объем регургитации, размеры камер сердца и сохранность их функций, давление в легочной артерии. При эхокардиографии можно также увидеть пролапс (провисание) митрального клапана, но степень его никак не влияет на объем регургитации, поэтому для дальнейшего прогноза не важна.

Степени митральной регургитации

Чаще всего степени тяжести митральной регургитации определяют по площади обратного потока, видимого при эхокардиографии:

  1. Митральная регургитация 1 степени – площадь обратного потока меньше 4 см 2 , или заходит в левое предсердие более чем на 2 см.
  2. При 2 степени – площадь обратного потока 4–8 см 2 , или заходит до половины длины предсердия.
  3. При степени – площадь потока более 8 см 2 или заходит далее половины длины, но не доходит до противоположной клапану стенки предсердия.
  4. При 4 степени – поток достигает задней стенки предсердия, ушка предсердия или заходит в легочную вену.

Источник: https://folkmap.ru/krov/minimalnaya-otnositelnaya-mitralnaya-regurgitatsiya-chto-eto-takoe/

Область Медика
Добавить комментарий