Катетеризация подключичной вены у детей

Осложнения катетеризации центральных вен у новорожденного

Катетеризация подключичной вены у детей

1. Повреждения других сосудов и органов во время установки. а. Возможны как во время чрескожной, так и хирургической установки катетера в центральные вены.

б. К осложнениям относят кровотечение, пневмоторакс, гемоторакс, пункцию артерии и повреждение плечевого сплетения.

2. Флебит. а. Флебит как реакция на механическое воздействие развивается в первые сутки после установки катетера и является нормальной реакцией организма на раздражение вены катетером. б.

Лечение легкого флебита (слабовыраженная эритема и/или отек) включает применение мази, наложение теплого компресса и возвышенное положение конечности.

в.

Катетер удаляют при отсутствии эффекта от терапии, тяжелом течении флебита (формирование полосы воспаления, пальпируемого венозного тяжа и/или появлении гнойного отделяемого) или признаках инфекционного токсикоза.

3. Миграция и неправильное положение катетера. а. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. При установке катетер может попасть в боковую вену или пойти в обратном направлении, в результате образуются петли или завитки соответственно. б.

К местам ошибочной локализации катетера относят камеры сердца, внутреннюю яремную, подключичную вену противоположной стороны, восходящую поясничную вену и другие. В результате могут возникать выпот в полость перикарда или плевральную полость, аритмии, экстравазация/инфильтрация тканей и тромбоз. в.

Решение об удалении катетера или о попытке исправить его положение принимают на основании положения кончика катетера. Иногда катетер не достигает центральных сосудов (например, стоит в подключичной вене). В таком случае можно использовать катетер временно, для введения изотонических жидкостей.

За катетером ухаживают так же, как при центральном расположении катетера. г. Катетер следует подтянуть на несколько сантиметров при стоянии его кончика в сердце, поскольку при таком положении возможны серьезные осложнения: аритмии, перфорация или выпот в полость перикарда.

д.

Описаны несколько случаев самопроизвольного исправления неправильного положения катетера.

Если кончик катетера загибается петлей во внутреннюю яремную вену или противоположный плечеголовной ствол, катетер можно использовать временно для введения изотонических растворов, которые подходят для введения в периферические венозные катетеры, а также повторно оценивают его положение через 24 ч. При сохранении неправильного положения катетер следует удалить.

Различные неправильные положения катетера подключичной вены – узлообразование в левом предсердии.Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — яремное; б — загнутый петлей в правом предсердии с кончиком катетера в верхней полой вене.
Различные неправильные положения катетера подключичной вены:
а — загнутый петлей в верхней полой вене; б — загнутый петлей в безымянной вене с кончиком катетера, расположенным выше левой лопатки.

4. Инфекционные осложнения (наиболее частые). а. Частота сепсиса, ассоциированного с наличием катетера в сосудах, варьирует от 0 до 29% количества установленных катетеров и от 2 до 49% на 1000 дней катетеризации. При этом наибольший риск у новорожденных с экстремально низкой массой тела и наименьшим сроком гестации. б.

Строгое соблюдение протокола по уходу за катетером центральной вены и методологию наблюдения с механизмом обратной связи рекомендуют для снижения частоты инфекционных осложнений, частота которых может значительно варьировать в различных отделениях интенсивной терапии новорожденных.

в. Лечение катетерного сепсиса. Удаляют катетер, если это возможно.

Извлечение катетера в кратчайшие сроки рекомендуют при сепсисе, вызванном Staphylococcus aureus, грамотрицательной микрофлорой или грибами рода Candida.

Начинают лечение с помощью соответствующих антибиотиков без удаления катетера при сепсисе, вызванном коагулазонегативным стафилококком, но при повторном положительном посеве одного и того же возбудителя необходимо удалить катетер.

5. Дисфункция катетера. а. Признаки обструкции катетера: увеличение давления в инфузомате, невозможность инфузии или забора крови.

б. Дисфункция может возникать из-за неправильного положения, образования фибринового тромба, преципитации минеральных лекарственных препаратов или отложения липидов.

в. Лечение. (1) Проверяют положение катетера с помощью рентгенографии органов грудной клетки. (2) Если неправильное положение катетера исключено, изучают ранее введенные через катетер растворы и препараты для определения вероятной причины окклюзии.

(3) Удаляют катетер при отсутствии экстренных показаний для его стояния. (4) Пытаются растворить сгусток только в том случае, когда обязательно сохранение катетера.

(5) Оборудование: маска, стерильные перчатки и халат, раствор антисептика, стерильный трехходовой краник, шприцы объемом 10 и 5 (3) мл, заполненные 0,2-0,5 мл препарата для растворения сгустка.

(6) Препарат для растворения сгустка. (а) 0,1% раствор соляной кислоты для преципитатов солей кальция или лекарственных средств с рН < 7. (б) Натрия бикарбонат 8,4%, 1 мЭкв/мл для препаратов с рН >7.

(в) 70% спирт для отложений липидов. (г) Рекомбинантный активатор тканевого плазминогена, 0,5-1,0 мг/мл для фибриновых или кровяных сгустков.

(д) Рекомбинантная урокиназа 2000-5000 ЕД/мл для фибриновых или кровяных сгустков.

(7) Методика. (а) Строго придерживаются правил асептики. (б) Отсоединяют систему для внутривенного вливания и колпачок для поддержания стерильности. После обработки антисептиком присоединяют трехходовой краник к павильону катетера. (в) Присоединяют пустой шприц объемом 10 мл к боковому порту трехходового краника и заранее наполненный 3-миллилитровый шприц к другому порту.

Нельзя использовать туберкулиновый шприц. (г) Закрывают запорный краник в сторону заранее наполненного шприца и открывают в сторону пустого. (д) Аспирируют пустым шприцем, создавая отрицательное давление в окклюзированном катетере. (е) Одновременно, поддерживая отрицательное давление, закрывают запорный краник в сторону пустого шприца и открывают в сторону предварительно заполненного.

Отрицательное давление в катетере автоматически вызовет ток препарата из заранее заполненного шприца в катетер. (ж) Выжидают время нахождения препарата в катетере от 20 мин до часа. (з) После вышеозначенного времени получают кровь из катетера, сливают аспират и промывают катетер стерильным физиологическим раствором. Продолжают использовать катетер.

(и) Если процедура не удалась, ее можно повторить еще один раз или использовать другой препарат для устранения сгустка. (к) Нельзя вводить соляную кислоту непосредственно перед или после натрия бикарбоната.

(л) Можно попытаться использовать постоянную инфузию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или урокиназы в низких дозах, если болюсное введение не устраняет окклюзию.

Следует оценивать риск геморрагических осложнений.

6. Тромбоз, тромбоэмболия. а. Около 90% случаев тромбоэмболии у новорожденных связаны с катетерами центральных вен. К ним относятся следующие. (1) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

(2) Синдром верхней полой вены.

(3) Тромбоз камер сердца. (4) Тромбоз почечных вен. б. Осложнения венозного тромбоза включают утрату венозного доступа, потенциальную опасность повреждения пораженного органа или конечности, увеличение тромба, эмболию сосудов других органов и инфекционные осложнения.

в. Лечение тромбоэмболии у новорожденных является дискутируемым вопросом. Тяжесть тромбоза и потенциальный риск в отношении органов или конечностей определяют объем требуемого лечения, включая тромболитическую и антикоагулянтную терапию или хирургическое вмешательство.

7. Внесосудистое скопление жидкости. а. Выпот в полость перикарда с или без тампонады сердца. Данное серьезное осложнение проявляется внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью или необъяснимой нестабильностью деятельности сердечной и дыхательной систем.

Отношение размеров сердца к таковым грудной клетки (кардиоторакальное отношение) увеличивается, а также может быть парадоксальный пульс. Спасти жизнь можно экстренным проведением перикардиоцентеза. б. Выпот в плевральную полость. в. Экстравазация в средостение. г. Гемоторакс. д.

Хилоторакс.

е. Асцит.

8. Повреждение катетера. а. Катетер может быть поврежден иглой-проводником во время установки, растрескаться из-за избыточного давления на его внешнюю часть или разломаться в результате избыточного давления. Другие частые причины включают наружное наложение зажима, узлообразование катетера, сдавление швами и его плохую фиксацию.

Внутрисосудистая часть поврежденного катетера представляет высокий риск эмболизации. б. При повреждении катетера немедленно захватывают и фиксируют внесосудистую часть катетера для предотвращения его миграции. в. Если катетер не виден снаружи, сдавливают вену по ходу выше места введения для предотвращения продвижения катетера.

Фиксируют новорожденного и немедленно выполняют рентгенографию для определения локализации катетера. г. Хирургическое и/или кардиоторакальное вмешательство может потребоваться, если катетер не виден снаружи.

д. Поврежденные или разрушенные катетеры должны быть удалены.

Восстановление и замена катетера по проводнику сопровождаются риском инфекционных осложнений или эмболизации. Если нет других возможностей для венозного доступа, то катетер иногда можно восстановить, строго соблюдая асептику и антисептику. Восстановление катетера следует рассматривать как временную меру, новый катетер должен быть установлен как можно скорее.

Некоторые производители выпускают наборы для восстановления катетеров с прилагаемыми инструкциями. В экстренной ситуации можно использовать иглу-«бабочку» или тупую иглу.

9. Врастание катетера. а. Сложности при удалении катетера могут возникать из-за формирования фибриновой оболочки или вторично вследствие сепсиса. б. Лечение. (1) Накладывают теплый компресс на кожу по ходу вены. (2) Постепенно, осторожно вытягивают катетер. (3) Проводят тромболитическую терапию.

(4) Удаляют хирургическим путем через периферический разрез.

– Также рекомендуем “Показания и противопоказания для катетеризации с целью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)”

Оглавление темы “Методы катетеризации центральных вен”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/oslognenia_kateterizacii_centralnix_ven.html

Способ катетеризации центральных вен у детей

Катетеризация подключичной вены у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при необходимости в катетеризации центральных вен катетерами большого диаметра для проведения гемофильтрации у детей.

Большой диаметр диализного катетера объясняется необходимостью большой скорости потока крови по нему для забора и возврата крови. Для осуществления функции «забор-возврат» у катетера имеются два канала: один для забора крови, другой канал для ее возврата после фильтрации крови.

Известен способ катетеризации по Сельдингеру (Seldinger S.I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technigue.

– Acta Radiologica 1953; 39: 368), который применяется при катетеризации центральных вен при любом доступе, особенно, для внутренней яремной, подключичной и бедренной вен (1).

Согласно этому способу проводят чрезкожную пункцию вены иглой на шприце, поддерживая разрежение в шприце до появления в нем крови, затем через иглу в вену вводят проводник, а иглу удаляют и по проводнику вводят катетер, затем удаляют проводник, а катетер фиксируют пластырем к коже. (Рис.1, а-г).

Недостатком способа является возможность прокола артерии, плевры, легкого.

Известен способ катетеризации бедренной вены у детей 3 лет и старше (Honh A.R., Lambert Е.С. Continuous venous catheterization in children.

Journal of the American Medical Association, 1966, 197, 658), который заключается в поиске бедренной вены по пульсации, ниже паховой складки, пункцию вены проводят медиальнее артерии, на 2 см ниже паховой связки, после пункции вены, через иглу по методике Сельдингера последовательно проводят проводник, удаляют иглу, затем проводят по проводнику центральный венозный катетер.

Риск осложнений у детей раннего возраста возрастает при установке диализных катетеров, чем меньше ребенок, тем сложнее провести катетеризацию вен. Для исключения прокола задней стенки вены было предложено вначале проводить пункцию и катетеризацию тонкой иглой (Civetta J.M., Gabel J.C.

Flow directed-pulmonary artery catheterization in surgical patients: Indications and modifications of technic.

– Annals of Surgery, 1972; 176: 753), которая входит в более толстую иглу или конусовидный венозный расширитель, после пункции тонкой иглой вены, по ней как по проводнику вводят в вену более толстую иглу – венозный расширитель, затем тонкую иглу удаляют, а вместо нее вводят гибкий проводник, по которому затем вводят катетер большого диаметра.

Известно устройство для селективной катетеризации сосудов, содержащее наружный и внутренний катетеры, гибкий проводник, коннектор и манипулятор, при этом гибкий проводник снабжен упругим изогнутым позиционером, связанным с внутренним катетером при помощи винтовой кинематической пары, винт которой одним концом жестко связан с позиционером, а другим – шарнирно с гибким проводником, при этом в качестве гайки использована направляющая, жестко закрепленная во внутреннем катетере. При выполнении самой пункции предлагается специальная игла, когда одновременно в игле присутствует аспирационная и проводниковая системы (Патент РФ №2078588).

Изобретение направлено на профилактику осложнений при выполнении пункции вены: воздушной эмболии, кровотечения, инфицирования во время выполнения катетеризации сосуда. Однако данная система не является одноразовой, она не выпускается серийно и нет возможности подобрать иглу под возраст ребенка, и диаметр вены.

Известен «открытый» способ доступа к сосуду (Патент №2290214) путем разреза кожи и стенки сосуда с последующей ее катетеризацией.

Данный способ является достаточно травматичным, опасным местными инфекционными осложнениями.

После установки катетера и после его удаления вена становится чаще всего нефункциональной, так как с целью герметичности вена снаружи перевязывается с находящимся внутри ее катетером.

Известно использование ультразвукового контроля в выборе вены наибольшего диаметра и корректировке направления движения иглы в процессе пункции (Закиров И.И. с соавт., Центральный венозный доступ в педиатрии: возможности ультразвукового контроля. Материалы 11 сессии MHO АР, 26.03.2010, с.16).

Известен способ ультразвукового контроля при катетеризации центральных вен (Быков М.В. с соавт., Вестник интенсивной терапии 2005; №4, с.

62), который был разработан для исключения осложнений, связанных с пункцией центральных вен.

Способ позволяет выявить факторы риска: аномалии расположения и размеров магистральных сосудов, степень коллабирования вены в условиях гиповолемии и близость расположения магистральных артерий.

Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей изобретения является разработка малотравматичного, визуальноконтролируемого способа катетеризации центральных вен катетерами большого диаметра у детей.

Техническим результатом осуществления способа является возможность визуализировать пунктируемую вену и снижение риска перфорации обеих стенок центральной вены у ребенка.

Сущность способа заключается в том, что под визуальным УЗИ контролем осуществляют пункцию периферическим катетером типа флексюля, диаметр которого должен быть менее или равен ½ диаметра вены.

После пункции вены катетером типа флексюля, в 2-3 этапа меняются проводники и катетеры на больший диаметр, на последнем этапе ставится диализный катетер.

Для этих целей используются линейные мультичастотные датчики с частотой от 7 до 12 МГц.

Способ осуществляют следующим образом.

С помощью аппарата УЗИ линейным датчиком, расположенным в поперечной плоскости сосудистому пучку, определяется вена наибольшего диаметра и наиболее удаленная от расположенной рядом артерии (Рис.

2), после определения диаметра вены подбирают диализный катетер, диаметр которого должен быть менее или равен ½ диаметра вены, затем выбирают катетер типа флексюля №1 и проводят пункцию вены. Диаметр катетера типа флексюля для пункции должен быть меньше на 2 размера диаметра иглы в наборе выбранного диализного катетера.

При диаметре иглы в наборе 21 G катетер-флексюля должен быть 22-24 G, а при игле 18 G катетер-флексюля – 20-22 G (обратная зависимость в шкале размеров, чем больше порядковый номер G тем меньше диаметр катетера). После обработки операционного поля антисептиками, под визуальным контролем УЗИ (Рис.

3), проводят пункцию вены выбранным катетером типа флексюля №1 (Рис.4). Выбирают проводник по размеру и проводят его через катетер типа флексюля в вену (Рис.5).

После появления крови из катетера-флексюли удаляют иглу-мандрен (мандрен выполняет роль стилета), а в катетер-флексюлю по методике Сельдингера вводят металлический проводник №1, диаметр которого зависит от диаметра выбранного катетера-флексюли.

В конструкции катетера типа флексюли предусмотрена «игла-мандрен», которая на этапе пункции препятствует засасыванию воздуха в катетер. После удаления «иглы-мандрена» из катетера малый диаметр катетера-флексюли не позволяет допустить большую кровопотерю. Однократность применения стерильного катетера типа флексюли является лучшей профилактикой инфекционных осложнений. Если катетер типа флексюля №1 диаметром 22-24 G, то диаметр проводника должен быть 0,46 мм, при диаметре флексюли 22-20 G проводник – 0,63 мм. Выбрав диаметр проводника, проводят его через флексюлю в вену (Рис.5).

После этого катетер типа флексюля №1 удаляют и проводят дилатацию (расширение) по проводнику №1 дилататором из набора для центральных вен. После удаления дилататора, по проводнику в вену проводят катетер типа флексюля №2 с диаметром, большим по сравнению с катетером-флексюлей №1.

Перед проведением проводника диализного катетера из катетера-флексюли удаляют проводник №1, а затем и сам катетер-флексюлю №2, оставив в вене только проводник для диализного катетера. Затем проводят дилатацию канала расширителем из набора диализного катетера.

Далее по проводнику устанавливают сам диализный катетер. Для снижения риска осложнений, катетеризация центральных вен у детей до 10 лет выполняется под общей анестезией.

Пункция центральной вены проводится с соблюдением мер асептики и антисептики согласно требованиям при выполнении хирургических манипуляций.

Таблица 1
Этапы поэтапной катетеризации центральных вен представлены в таблице 1.
1 этап2 этап3 этап4 этап5 этап6 этап7 этап
Диаметр вены (по данным УЗИ)Выбор набора для установки диализного ЦВКВыбор диаметра катетера флексюли №1 и пункция веныВыбор диаметра проводника №1 и его проведениеВыбор диаметра катетера флексюли №2 и ее установкаУстановка стандартного проводника выбранного катетераУстановка выбранного на 2-м этапе диализного ЦВК
Диаметр ЦВКДиаметр иглы в наборе
3 мм1,3-1,5 мм21 G22-24 G0,46 мм.20 G0,63 мм.4,5 Fr 1,5 мм
4 мм1,8-2,0 мм20 G22 G0,46 мм.20 G0,63 мм.6 Fr 2 мм
5 мм2,3-2,5 мм18 G22-20 G0,63 мм.18 G0,89 мм.7Fr 2,5 мм
6 мм2,8-3,0 мм18 G22-20 G0,63 мм.18 G0,89 мм.8-9 Fr 2,7-3 мм
7 мммм18 G20 G0,63 мм.18 G0,89 (0,9) мм.9,5 Fr 3,5 мм
8 мм3,8-4,0 мм17 G20-18 G0,63-0,9 мм.18-16 G0,9- 1,1 мм.11,5-12 Fr 4 мм
10 мм4,8-5,0 мм17-16 G18 G0,9 мм.16G1,1 мм.11,5-12 Fr 4 мм
Примечание. Размеры диаметров катетеров типа флексюля, проводников и диализных катетеров указаны на упаковках наборов для катетеризации.

Клинический пример осуществления способа

Ребенок К., возраст 7 мес, 8 кг, поступил в тяжелом состоянии с диагнозом: 2-сторонняя плевропневмония. Септический шок. Синдром полиорганной недостаточности.

Учитывая клиническую картину септического шока и острой почечной недостаточности, показано проведение сеансов гемофильтрации и гемодиализа.

Для проведения инфузионной, инотропной, антибактериальной и иммунозаместительной терапии у ребенка установлен 2-просветный ЦВК во внутреннюю яремную вену справа. Для проведения сеансов гемофильтрации и гемодиализа необходима была катетеризация бедренной вены.

Выбор места пункции вены был обусловлен тем, что бассейны вводимых препаратов интенсивной терапии и места забора крови для продленной гемодиафильтрации должны быть разобщены.

Для инфузионной терапии и введения лекарственных препаратов использовался бассейн верхней полой вены (яремная вена), а для процедуры гемодиафильтрации – бассейн нижней полой вены (бедренная вена). Этапы катетеризации бедренной вены:

1 этап – по данным УЗИ бедренная вена слева 3,5-4,0 мм находится вплотную с бедренной артерией.

Диаметр бедренной вены справа оказался больше, чем слева – 5,0 мм, а расстояние до бедренной артерией составляло 2,0 мм, что снижало риск ее случайной пункции.

Учитывая больший диаметр бедренной вены справа, а также отдаленность бедренной артерии от вены справа, решено пунктировать правую бедренную вену;

2 этап – для проведения гемодиализа выбран диализный катетер размером 7 Fr, диаметр 2,4 мм (что не превышает ½ диаметра пунктируемой артерии – 5 мм), длиной среза пункционной иглы из набора 4 мм;

3 этап – под контролем УЗИ, катетером типа флексюля размером 22 G, пунктирована и катетеризирована бедренная вена справа;

4 этап – по установленному катетеру по методике Сельдингера выбран и установлен проводник 0.46 мм с последующей дилятацией хода для диализного катетера;

5 этап – после введения проводника флексюля 22 G по установленному ранее проводнику заменена на флексюлю 18 G;

6 этап – выбор и установка по катетеру типа флексюля 18 G стандартного проводника (из диализного набора) с последующей успешной катетеризацией диализным катетером.

7 этап – установка выбранного на 2-м этапе диализного катетера.

Катетеризация бедренной вены была проведена без технических трудностей, диализный катетер функционировал на протяжении всего сеанса гемофильтрации.

Таким образом, предлагаемый способ поэтапной катетеризации центральных вен диализными катетерами рекомендован детям в любом возрасте, но абсолютно показан для детей раннего возраста.

Выполнять процедуру рекомендуется под общей анестезией и ультразвуковым контролем, в асептических условиях – операционной.

Ультразвуковой контроль позволяет выявить аномалии расположения, размеры магистральных сосудов, степень коллабировния вены (в условиях гиповолемии) и выбрать вену наибольшего диаметра.

Ультразвуковая визуализация при проведении пункции вены позволяет контролировать не только направление иглы по направлению к вене, но и сам прокол вены.

Малый диаметр иглы катетера типа флексюля и ее срез в сравнении с иглой от диализного катетера не позволяет травмировать заднюю стенку вены во время пункции, допускает осложнений как в ходе сеанса гемофильтрации (образование паравенозных гематом), так и после их завершения (тромбоз вены).

Предлагаемый способ позволяет пунктировать вену одноразовыми катетерами типа флексюля, подобранными с учетом калибра пунктируемой вены.

Способ катетеризации центральных вен у детей, включающий использование диализных катетеров по контролем УЗИ, отличающийся тем, что определяют наиболее безопасную для пункции центральную вену, измеряют ее диаметр, затем выбирают необходимый диализный катетер, наружный диаметр которого меньше или равен ½ диаметра вены, осуществляют пункцию вены иглой-катетером типа флексюля с мандреном, диаметр который на два размера меньше иглы диализного катетера, пунктируют вену под контролем УЗИ для корректировки направления и движения катетера типа флексюля, после проникновения в венозное русло катетера типа флексюля удаляют мандрен, при этом в просвете вены остается эластичный тонкий катетер типа флексюля, далее по этому катетеру в просвет вены по Сельдингеру проводят металлический проводник меньшего размера, затем первую флексюлю удаляют, проводят дилятацию по ходу проводника и по проводнику устанавливают вторую флексюлю большего диаметра, через нее по Сельдингеру в венозное русло проводят проводник для установки диализного катетера, и удаляют катетер-флексюлю большего размера, а по проводнику устанавливают диализный катетер.

Источник: https://edrid.ru/rid/216.012.efa0.html

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Катетеризация подключичной вены у детей

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма.

Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов.

Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются.

Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью.

Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛХАРАКТЕРИСТИКИ
ПолиэтиленВысокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
СиликонВысокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
ПолиуретанВысокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла.

Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1″ (1 дюйм = 25,4 мм).

Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

GaugeCharriere (Ch)French (Fr)Цвет
14G6
16G5
17G4,5
18G4
20G3
22G2,5
24G2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику.

Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза.

Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей.

Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки.

Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы.

Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к.

подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к.

описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии.

Они не ограничивают подвижности ребенка.

Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене.

Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток.

Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного.

У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

https://www.youtube.com/watch?v=pTtrvPME8A8

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене.

Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом.

Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

2. Флебит.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

– выполнение катетеризации только опытными специалистами;

– необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

– строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

– обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

– строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

– применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

– по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

– максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

– ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

– удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Источник: http://www.kranz.ru/press-centr1/stati/venoznye-dostupy-u-novorozhdennykh-detej

Особенности чрескожной катетеризации магистральных вен у детей

Катетеризация подключичной вены у детей

· у детей младшей возрастной группы катетеризация проводится под масочным наркозом с фторотаном или закисью азота, у детей старшего возраста – под местной анестезией места вкола пункционной иглы;

· пункция подключичной вены из подключичного пространства в точке Обаньяка у детей до 2 лет смещается ближе к середине ключицы;

· у детей младшего возраста для пункции вен используют иглы не более 1-1,5 мм диаметром и длиной 4-7 см (стандартные иглы Дюфо);

· катетеризацию вен осуществлять по методике Сельдингера с использованием очень мягкого проводника или по игле, пункция на игле применяться не должна;

· пункцию вены обязательно проводить иглой с шприцем, заполненным физиологическим раствором, что предохраняет от возникновения воздушной эмболии;

· у новорожденных и детей младшей возрастной группы после пункции вены кровь появляется в шприце при медленном извлечении иглы с одновременной аспирацией шприцем. Объясняется это тем, что из-за эластичности сосудистой стенки вена прогибается и игла прокалывает обе ее стенки. В просвете вены ее кончик появится при обратном извлечении иглы.

· глубина введения подключичного катетера у недоношенных детей 1,5-2 см, у новорожденных доношенных 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, у детей в возрасте 1-7 лет 2,5-4 см, у детей в возрасте 8-14 лет 3,5-6 см;

· пункция подключичной вены у детей младших возрастов предпочтительнее слева, из-за большей протяженности вены с этой стороны;

· чем младше ребенок, тем больше риск повреждения проводником или катетером центральной вены.

ВЕНОСЕКЦИЯ

Веносекция (венесекция, от латинского vena – вена + sectio – рассечение, вскрытие) – вскрытие просвета вены с целью введения в нее иглы или катетера для инфузионной терапии или диагностических исследований.

Применяется при невозможности выполнения венопункции из-за плохой выраженности подкожных вен, а так же для проведения длительных внутривенных вливаний, несмотря на то, что подкожные вены хорошо контурируются. Для веносекции обычно используют поверхностные вены локтевой ямки (vv.

basilica et cephalica), большую подкожную вену впереди внутренней лодыжки голени или в верхней трети бедра, вены тыла стопы. Веносекция является операцией, поэтому ее выполняет хирург.

Техника веносекции:

· кожа над веной обрабатывается антисептиком (70% спирт, 5% иодонат, спиртовый раствор хлоргексидина и пр./и обкладывается стерильным материалом (салфетками или пеленками);

· при плохой видимости подкожных вен выше места веносекции можно наложить жгут на момент поиска и обнажения вены;

· кожу над веной в продольном или поперечном направлении рассекают скальпелем на протяжении 2-3 см;

· тупым путем выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее две лигатуры из рассасывающегося или не рассасывающегося материала;

· дистальную лигатуру завязывают и подтягивают вверх, фиксируя этим вену;

· стенку вены выше лигатуры пунктируют иглой (открытая венопункция) и оставляют ее для дальнейшей инфузии или через просвет иглы вводят катетер, после чего иглу удаляют, оставляя катетер в вене (катетеризация по Сельдингеру);

· иглу или катетер можно ввести в просвет вены и после рассечения ее стенки на в продольном направлении или поперечно на 1/6-1/4 ее диаметра с помощью острого скальпеля или сосудистых ножниц;

· в образовавшийся разрез вводят иглу или катетер, заполненной стерильным физраствором и пережатый у дистального конца зажимом или присоединенный к системе для внутривенного вливания;

· иглу или катетер фиксируют в вене путем завязывания над ними верхней лигатуры, создавая герметичность между иглой (катетером) и веной;

· рану зашивают отдельными швами, одним из них дополнительно фиксируют введенную в вену иглу (катетер), накладывают асептическую повязку.

Рис. 19.29. Веносекция

Длительное нахождение иглы в вене не желательно, т.к. при движении конечности возможно сквозное ранение стенки вены кончиком иглы. Поэтому для длительных внутривенных вливаний во время веносекции вену следует катетеризировать.

При надлежащем уходе катетер может находиться в вене 10-15 суток и более. После окончания внутривенного вливания систему необходимо отсоединить от катетера. Катетер с помощью шприца промывают раствором гепарина (1000 ЕД на 10 мл физиологического раствора).

После этого в наружный конец катера вставляют специальную пробку. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию в нем тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний.

Поскольку действие гепарина продолжается 3-4 часа, то через это время катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.

Через находящийся в вене катетер можно производить не только вливания, но и забор крови на анализы. Периодически кожную рану обрабатывают антисептиком и меняют асептическую повязку.

При удалении катетера рану обрабатывают антисептиком, срезают фиксирующую катетер лигатуру, левой рукой придерживают кожу у основания катера, правой рукой катетер извлекают. На рану накладывают тугую бинтовую повязку на 6-12 часов.

Противопоказания к веносекции: тромбирование вены, тромбофлебит, флебит.

Возможные осложнения веносекции:

· полное пересечение вены, что нередко бывает при поперечном рассечении ее стенки. Необходимо рассекать вену остроконечными сосудистыми ножницами или острым скальпелем, направляя их под острым углом к оси сосуда;

· повреждение срединного нерва при веносекции в локтевой ямке. Предварительное наложение жгута, сдавливающего лишь просвет вен, дает возможность лучше их контурировать и облегчает поиск;

· тромбирование катетера. Если это произошло, то его следует извлечь. Промывание тромбированного катетера опасно возникновением тромбоэмболии легочной артерии;

· флебит. Катетер необходимо извлечь, чтобы предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса по вене, накладывают спиртовый или мазевой компресс;

· тромбофлебит. Требует такой же тактики, как и при флебите. При развитии тромбоза центральной вены (отек конечности, появление сети коллатеральных вен) назначают фибринолизин с гепарином. Нарастание симптомов тромбоза центральной вены является показанием для тромбэктомии;

· инфицирование раны. Катетер извлечь из-за опасности развития «катетерного сепсиса». Лечение как при инфицированой ране – разведение или снятие нескольких швов, повязки с гипертоничеким раствором поваренной соли или мазью Левосин, или Левомеколь, физиолечение.



Источник: https://infopedia.su/15xe54b.html

Когда ставится катетер подключичной вены

Катетеризация подключичной вены у детей

Катетер подключичный — тонкая трубка, изготовленная из полиэтилена, которая имеет закрытый конец. Прибор оснащен раструбом и 2 боковыми отверстиями. Катетер устанавливается для непрерывного доступа в кровоток пациента. Пункцию чаще всего делают в правую подключичную вену или верхнюю яремную.

Виды подключичных катетеров

Существует 3 типа катетеров:

  1. Нетуннелируемый.
  2. Туннелируемый.
  3. Имплантируемые порт-катетеры.

Первый вид прибора устанавливается напрямую через кожу и стенку вены, фиксируется аппарат в месте его ввода. Специалисты чаще всего устанавливают катетер Квинтона. Устройство применяется для проведения хронического диализа в тех случаях, когда невозможен периферический внутривенный доступ.

Туннелируемый катетер проводится под кожей на 7 см в специально сформированный медицинским работником туннель. Прибор второго типа вводится сначала в периферическую вену, затем направляется в верхнюю полую. Самые распространенные устройства этого вида: Хикман, Биометрикс, Грошонг.

При необходимости длительного лечения имплантируется катетер подключичный, синтез прибора проводится под кожу полностью. Устройства этого вида имеют резервуар, который заполняется необходимым лекарством. Заполненный катетер вшивается под кожу, после чего препарат выделяется в кровоток.

Показания и противопоказания к установке

Катетеризация подключичной вены (КПВ) назначается пациентам при:

  • зондировании полостей сердца;
  • хирургических вмешательствах, которые могут стать причиной кровопотери;
  • парентеральном питании;
  • химиотерапии;
  • восстановлении баланса жидкости в организме;
  • рентгено-контрастных исследованиях сердца;
  • необходимости интенсивной терапии;
  • введении электростимулятора сердца.

Катетеризация проводится при необходимости хирургического вмешательства на открытом сердце с АИК, регулярного измерения центрального венозного давления, многократном взятии проб крови. Инструмент нельзя устанавливать при нарушении свертываемости крови, двустороннем пневмотораксе, травме ключиц, сепсисе, гнойной инфекции в подключичной области.

Правила катетеризации подключичной вены

Катетеры подключичные ставятся через периферическую либо подключичную яремную вену на правой либо левой верхней конечности. Вена выбирается исходя из анатомических особенностей пациента — ее диаметр для взрослого человека должен быть не менее 25 мм и не более 40 мм.

Перед проведением установки катетера пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону от места прокола, руки вытянуты вдоль тела. Кисть свободной верхней конечности кладется под ягодицы ладонью вверх.

Процедура проводится под местной анестезией в условиях полной стерильности. Алгоритм постановки устройства выглядит следующим образом:

  1. Вначале специалист с помощью шприца на 10 мл, в который предварительно набран новокаин, прокалывает кожу и вводит лекарство.
  2. Игла вводится между первым ребром и ключицей на глубину 2-4 см. Во время процедуры поршень шприца вытягивается на себя — эта манипуляция помогает промыть просвет иглы. Если все сделано правильно, то в шприце появится темная венозная кровь.
  3. После появления венозной крови шприц отсоединяется от иглы, для предотвращения закупорки сосудов канюля закрывается пальцем.
  4. Через иглу по направлению к сердцу вводится проводник.
  5. Игла извлекается, отверстие проводника расширяется с помощью скальпеля.
  6. В расширенное отверстие вводится катетер.

Устройство фиксируется узловыми швами, на место прокола накладывается марлевая повязка.

В зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациента медицинский работник может отступить от основных правил установки катетера.

Во время пункции главное — не допустить перемещения устройства во внутреннюю яремную вену. Избежать этого поможет применение ультразвукового аппарата, который позволит наблюдать за проводником устройства в просвете.

Катетеризация порт-систем проводится в операционных блоках с помощью электронно-оптического преобразователя. За 40 минут до процедуры пациенту вводится препарат, который обеспечивает седативный эффект и снижает секрецию дыхательных путей. Для пункции используется специальный комплект предметов, который включает в себя:

  • ножницы Купера;
  • скальпель;
  • туннелер;
  • 2 вида зажимов.

В набор необходимых инструментов также входят анатомический и хирургический пинцеты.

Перед началом операции вводится эндотрахеальный наркоз, затем для предотвращения воздушной эмболии и увеличения диаметра вены пациенту наносится ультразвуковая разметка. После всех манипуляций производится установка порт-системы. Прибор фиксируется лигатурой, что позволяет избежать перегиба системы.

После операции пациенту назначается холод и антибактериальная терапия. Курс приема лекарств — 7 дней, выбор препаратов зависит от общего состояния человека. Кожные швы снимаются спустя 10 дней.

Продолжительность использования и методы ухода (кратко)

Срок службы прибора зависит от метода катетеризации подключичной вены. Если устройство было введено через периферические вены, то стоять оно может не более 2-3 дней. Если нужна длительная терапия, то пациенту ставится имплантационная порт-система, которая может находиться под кожей от нескольких месяцев до года.

Уход за подключичным катетером выполняется ежедневно. Место пункции необходимо регулярно проверять на наличие синяков и/или воспаления. Перед введением лекарств нужно проверять свободный ток крови к устройству. После введения препарата устройство промывается физраствором с добавлением антикоагулянта.

Обработка устройства проводится для предотвращения закупорки, которая возникает из-за осадков лекарств. Вместо физраствора аппарат можно промыть смесью из 0,02 мл гепарина и 1 мл хлорида натрия.

Процедура проводится до и после каждого использования катетера. Для промывания порт-системы используется 0,9% раствор натрия хлорида.

Правила чистки порт-системы такие же, как и для остальных устройств.

Техника извлечения инструмента

Удаление катетера проводится в перевязочных кабинетах без анестезии. Место, из которого будет извлекаться устройство, обрабатывается антисептическим раствором.

Затем пациент делает вдох и в этот момент медицинский работник пальцами одной руки придерживает кожный покров около катетера, а другой достает прибор. После процедуры на 5-7 минут на рану накладывается бинт, смоченный антисептиком.

Пациенту назначается холод и постельный режим на 30 минут. После извлечения катетера его кончик отправляют на бактериологическое исследование.

Возможные осложнения

Во время катетеризации подключичной вены велика вероятность прокола артерии. Проколотое место нужно зажать пальцем и не убирать его с вены в течение 5 минут — это поможет избежать сильной кровопотери.

Катетеризация может привести к возникновению пневмоторакса, воздушной эмболии, нарушению сердечного ритма.

Неправильное проведение пункции нередко вызывает тромбоз полой вены, перфорацию сосудов, флебит, гемоторакс.

Источник: https://oVakcine.ru/kapelnitsa/kogda-stavitsya-kateter-podklyuchichnoj-veny

Область Медика
Добавить комментарий