Какой клапан для сердца лучше

Сравнение биологических и механических протезов клапанов сердца

Какой клапан для сердца лучше

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ

Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.

Протезирование клапанов сердца решает проблему восстановления правильной циркуляции крови в нем и предупреждает развитие сердечной недостаточности. Как правило, протезы клапанов имплантируются, если выполнить реконструктивную пластику собственного клапана пациента невозможно из-за выраженного повреждения его элементов или подклапанных структур.

Идеальный протез клапана должен:

  • бесперебойно функционировать в течение всей жизни пациента;
  • вызывать минимум осложнений;
  • не снижать качество жизни, в том числе постоянным приемом требующей регулярного контроля антикоагулянтной терапии;
  • не влиять негативно на остальные структуры сердца.

К сожалению, из десятков модификаций механических и биологических протезов, ни одна не отвечает в полной мере этим требованиям. Как механические, так и биологические протезы имеют преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать, делая выбор для конкретного пациента. Основные различия механических и биологических протезов клапанов заключаются в следующем:

Характеристики протеза и особенности клинической ситуацииМеханические протезыБиологические протезы
  Срок службыболее 20 летдо 15 лет, отдельные модификации у пациентов старше 60 лет – до 25 лет
  Необходимость в повторной операции для замены протезаотсутствует, если не возникли осложненияприсутствует через определенное время, в зависимости от скорости деградации
  Выживаемость через 10-15 летвышениже в связи с высокой частотой ревизионных повторных операций, при которых смертность в 2 раза выше, чем при первичной
  Риск тромбоэмболических осложненийвысокийнизкий
  Необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапиидакак правило, нет. Часто антикоагулянты назначаются в первые 3 месяца после операции, а дольше – только при высоком риске тромбоза, например, из-за фибрилляции предсердий
  Невозможность регулярного лабораторного контроля пожизненной антикоагулянтной терапии один раз в 5-14 дней для коррекции доз препаратовимплантация противопоказанаимплантация показана
  Риск кровотеченийвысокийнизкий
  Возраст пациентадо 60 летпосле 60 лет
  Непереносимость или противопоказания к применению антикоагулянтовне имплантируютимплантируют
  Влияние на форменные элементы крови и белки плазмынегативноеотсутствует
  Сопротивление потоку кровивысокое, повышающее нагрузку на сердценизкое, не повышающее нагрузку на сердце
  Склонность к инфицированиюболее низкаяболее высокая, за исключением отдельных модификаций
  Планирование беременности после протезирования клапанане имплантируютимплантируют

Исходя из этих позиций, складывается общемировая статистика протезирования клапанов сердца – имплантируется приблизительно 2/3 механических и 1/3 биологических протезов. Причем в странах, где большинству пациентов невозможно обеспечить качественный мониторинг антикоагулянтной терапии, а также в возрастных группах пациентов старше 60 лет – ситуация прямо противоположная.

Важно, что технологии протезирования клапанов сердца непрерывно прогрессируют.

Так, профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, подчеркивает, что там применяются биологические протезы клапанов нового поколения, срок службы которых может достигать 25 лет, если они имплантированы пациентам старше 60 лет, когда скорость их деградации снижается. В этой клинике, а также в Немецком кардиоцентре в Берлине применяются бесшовные и бескаркасные биопротезы клапана аорты.

Бескаркасные клапаны отличаются великолепной приживаемостью, низким риском инфицирования и являются лучшим выбором при разрушении корня аорты, эндокардите, абсцессе этой области. Бесшовные биопротезы могут имплантироваться с помощью катетерной технологии (TAVI), эффективны при выраженном кальцинозе аорты, у пациентов с высоким хирургическим риском.

Некоторые принципы выбора протезов клапанов сердца и ведения пациентов с ранее установленными клапанами в особых клинических ситуациях:

 Клиническая ситуация Механический протез Биологический протез
 Наступление беременности, которую пациентка желает сохранить, при уже установленном протезе Непрерывный контролируемый прием прямых или непрямых антикоагулянтов с учетом профилактики пороков плода до 36-й недели, далее – перевод на нефракционированный гепарин Как правило, молодым женщинам биологические протезы не имплантируют, но если он был все же установлен, врач имеет больше возможностей ограничения приема антикоагулянтов, нежелательных для плода
 Протезирование у детей и подростков Показан Противопоказан
 Протезирование у молодых людей 25-35 лет Показан Относительно противопоказан
 Необходимость в постоянном гемодиализе Индивидуальный подход с учетом повышенного риска инсультов и кровотечений Индивидуальный подход с учетом высокой скорости деградации протеза, по сравнению с пациентами без гемодиализа
 Протезирование трикуспидального клапана Высокий риск тромбоза из-за низкого давления и медленного кровотока Низкий риск тромбоза и медленная деградация по сравнению с биопротезами в аортальной и митральной позициях

Даже по столь краткому анализу можно судить о том, насколько сложен оптимальный выбор механического или биологического протеза сердца, сколько принципиально важных вопросов приходится решать врачу, взвешивая предпочтительность имплантации той или иной модели применительно к конкретной клинической ситуации.

Поэтому пациенты ведущих кардиохирургов мира в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине имеют преимущества еще на предоперационном этапе, так как им гарантирован индивидуальный подход и всесторонне взвешенное решение, в обязательном порядке согласованное с ними.

Получить консультацию

Источник: https://mednavigator.ru/articles/sravnenie-biologicheskih-i-mehanicheskih-protezov-klapanov-serdtsa.html

Операция на сердце. Какой клапан выбрать: биологический или механический?

Какой клапан для сердца лучше
 Часто пациенты задают такой вопрос – а какой клапан мне иплантируют – механический или биологический?
 В чём же на самом деле разница и от чего всё зависит?Многое зависит от возраста. И вообще я постараюсь писать здесь о взрослых пациентах, т.е. кому от 14 лет и старше.

А также зависит от того, в какой позиции Вам требуется имплантация клапана: в аортальной, митральной или трикуспидальной?

Если у Вас поражён трикуспидальный клапан в любом возрасте, то в 95% Вам имплантируют биологический клапан.

Почему? Известно, что клапаны готовят из бычьего, свинного перикарда или используют трупные человеческие ткани (т.е. аллографты). Биологический клапан в любом случае представляет собой кусок мёртвой ткани специально обработанный, и такая ткань естественно не регенирируется, т.е. в случае повреждения не восстанавливается.

Поэтому биологические клапаны не долговечны. Как известно, сердце работает 24 часа в сутки, и в каждой камере сердца создаётся определённое давление, которое в свою очередь ведёт к нагрузке на клапан. Минимальное давление – в правом желудочке, до 25 мм рт.ст.

и поэтому имплантация биологического клапана в эту позицию является наиболее предпочтительным вариантом. Имплантация механического клапана в эту позицию проводится при определённых исключительных случаях, но она не желательна, из-за того, что приём антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) не приводит к желаемому эффекту, т.е.

препятствию тромбообразования. Так как кровь проходит через всю систему вен, в т.ч. печеночных, где часть препарата просто утилизируется, и почечных сосудов. Таким образом, концентрация препарата в венозной крови, которая поступает в правые отделы и трикуспидальному клапану, в разы меньше содержания препарата в артериальной крови.

При поражении митрального и аортального клапанов часто имплантируют механические клапаны. Однако, часто молодым девушкам имплантируют биологические, хотя известно, что биологические прослужат до 25 лет.

Почему? Да потому, что при имплантации биологического клапана не требуется длительный приём антикоагулянтов, а каждая девушка готовиться вскоре быть матерью и вовремя беременности не желателен приём антикоагулянтов.

При имплантации биологического клапана их принимают обычно полгода.

Исключение составляет категория пациентов с нарушениям ритма, по типу мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий), которым антикоагулянты показаны длительное время во избежания тромбообразования в левом предсердии и на самом клапане.

Пациентам старше 60 лет

также имплантируют биологические клапаны.

Всем остальным желательна имплантация механического клапана. Единственным неудобством для пациентов с механическими клапанами является пожизненный приём антикоагулянтов под контролем МНО или ПТИ. Но следует знать, что современный механический клапан, при правильном подборе и постоянном приёме антикоагулянтов, прослужит Вам долгую жизнь.

Некоторые задаются вопросом – все ли биологические или механические клапаны качественные? – Отчечу – ДА!Меня часто спрашивают, какие клапаны лучше – зарубежные или отечественные? Дело в том, что российские разработчики клапанов делают их хорошо, но зарубежные лучше. Это, к сожалению во всём.

Что Вы возьмёте – новую Ладу Калину или новый Мерседес? Многие выберут второй вариант, хотя первый вариант тоже не плох, – на ней можно ездить, она тоже новая, но… Вот так и с клапанами.

Поэтому, если Вам не нужно продавать последнее и у Вас есть запас денег, лучше конечно имплантировать импортный протез, но если денег нет, то не следует горевать, главное соблюдать все указания, которые даёт лечащий врач. Соблюдение всех указаний не менее важно, чем имплантация того или иного клапана.

Не буду писать, какие клапаны из зарубежных лучше, и какие из отечественных лучше, – у всех есть свои минусы и плюсы. Из российских биологических, я бы выбрал Кемеровские и Бакулевские, другие я бы никогда не купил.

Из механических – двустворчатые клапаны – Мединж, и никакие больше. Обычно отечественные клапаны имплантируются по квоте. Что же касается импортных – из биологических трудно выбрать, все хорошие, а вот из механических я бы предпочёл – ATC и On-X. Первые отличаются своей бесшумностью, т.е.

их тикания практически не слышно, а вторые большей резистентностью к густой крови при невозможности быстрого подбора антикоагулянтов. Но препараты надо принимать ВСЕГДА! И какой бы механический клапан Вы бы не имплантировали, весь труд хирурга пойдёт на смарку, если Вы не будете соблюдать правильный приём антикоагулянтов.

Следует знать, что имлантация импортного клапана производится за отдельную плату. Вы обговариваете своё пожелание с хирургом, и оплачиваете в кассу больницы, и будьте спокойны, Вам уже на операции имплантируется импортный клапан. Так происходит как в России, так и за рубежом. Но! Не всегда Вам в России имплантируют тот или иной желаемый импортный клапан.

Выбор за хирургом! Во-первых зависит от размеров фиброзного кольца в сердце, конфигурации Вашего сердца и….И зависит от того, с какой зарубежной компанией у хирурга (реже у клиники) имеется договорённость. Да, и ещё, следует обговрить, какой будет шовный материал, если н не входит в стоимость импортного клапана, лучше уже и его оплатить.

За рубежом в стоимость лечения входит ВСЁ! Но цены на порядок выше, не за клапани шовный материал, а уже за выполнение самой операции. Хотя непосредственно протез и шовный материал стоит в два раза, а то и в три, дешевле. За рубежом дороже обходятся услуги врачей, а не лекарств и протезов. Вот и всё отличие от российской медицины.

 Если Вы намылились за рубеж, то все исследования диагностические лучше пройти здесь, так как за рубежом они дороже. А уже операцию выполнить за границей при наличии необходимых результатов исследований. И если у Вас возникнут вопросы по операции на сердце в одной из самых лучших клиник по качеству лечения в Европе (Denmark) – пишите, всем отвечу – denmark_surgery@yahoo.

comтелефоны в Москве: 8(926)8856545  

Берегите здоровье, лечите сердце в лучших клиниках Европы с разумной экономией денег…!

Источник: https://denmark-surgery.livejournal.com/1159.html

Биологические протезы клапанов сердца

Какой клапан для сердца лучше

а) Свиные клапанные протезы:

1. Принцип. Из биологических клапанных протезов наибольшую длительность применения имеют свиные, в частности клапанные протезы Hancock и Carpentier-Edwards. Это консервированные свиные аортальные клапаны, которые вмонтированы в проволочный каркас и обтянуты пришивным кольцом.

2. Преимущества и недостатки.

Существенным преимуществом биологических протезов является их низкая тромбогенность и связанное с этим отсутствие необходимости в назначении антикоагулянтной терапии. Серьезный недостаток этих протезов – низкая износостойкость.

Большую часть имплантированных биологических клапанных протезов приходится менять через 5-10 лет из-за развития в них дегенеративных изменений. Однако износостойкость существенно зависит от возраста больного и позиции, в которую имплантируют клапан.

У пожилых больных биологические клапанные протезы служат значительно дольше, чем у больных молодого возраста и, кроме того, срок службы этих клапанных протезов при имплантации в аортальную позицию дольше, чем когда ими заменяют митральный клапан.

Условия консервации биологических клапанных протезов нового поколения, в частности применение более низкого давления при динамической обработке и иных консервантов (раньше использовали глутаральдегид), возможно, позволят повысить износостойкость.

Еще один недостаток этих протезов состоит в том, что каркас у них занимает относительно много места и в связи с этим соотношение пришивного кольца и площади отверстия клапана оказывается неоптимальным.

Поэтому, особенно при неблагоприятных местных условиях, например при небольшом размере аортального клапанного кольца, даже если клапанный протез функционирует нормально, на нем возникает высокий градиент давления. Для преодоления данной проблемы был предложен целый ряд технических решений.

Так, используя особое пришивное кольцо, можно добиться его стояния над клапанным кольцом и тем самым увеличить эффективную площадь отверстия клапана. Другое решение состоит в хирургическом расширении клапанного кольца.

3. Бескаркасные биологические клапанные протезы. В последнее время стали применять также бескаркасные биологические клапанные протезы. Их имплантируют подобно свиному аортальному клапану в виде гомотрансплантата (см. далее).

Такой биологический протез можно имплантировать либо с созданием своеобразной ниши для устьев коронарных артерий, т.е. субкоронарно, либо частично или полностью вместе с корнем аорты, вшивая в трансплантат устья коронарных артерий.

б) Клапанные протезы из перикарда:

1. Использование бычьего перикарда. Несколько менее надежными биологическими клапанными протезами являются искусственные клапаны из бычьего перикарда. Речь идет о каркасных биологических клапанных протезах, которые по форме напоминают аортальный клапан.

Соотношение размера пришивного кольца и площади отверстия у них более благоприятное, и имеется возможность более гибкого подбора размера клапана.

Недостатком клапанов из бычьего перикарда является высокая частота развития в них дегенеративных изменений и, кроме того, возможность разрыва створок клапана.

2. Клапанные протезы из аутоперикарда. Клапанные протезы данного типа готовят путем взятия у больного во время операции кусочка перикарда и фиксации его к заранее приготовленному каркасу. По морфологическим особенностям клапанные протезы из аутоперикарда схожи с клапанами из бычьего перикарда.

Техника протезирования клапанов с помощью гомотрансплантата: а – Выделенный гомотрансплантат, в который имплантируют устья коронарных артерий. б – Субкоронарная имплантация (края протеза проходят ниже устьев коронарных артерий). в – Имплантация протеза. Устья коронарных артерий вырезаны.

г – Протезирование корня аорты (корень аорты вводят в восходящую аорту; наружный слой образован аортой больного).

в) Гомотрансплантаты:

1. Принцип работы. Клапанные гомотрансплантаты представляют собой аортальный клапан или клапан легочной артерии, взятые у трупа как можно раньше, когда еще не погиб эндотелий. Существуют два варианта взятия гомотрансплантата.

При первом варианте аортальную часть, которая несет на себе комиссуры створок клапана, оставляют, отделяя ее от остальной части стенки аорты, и при имплантации больному вшивают аортальное кольцо и стенку аорты субкоронарно.

При втором – в гомотрансплантат включают корень аорты или часть его и при имплантации больному в него вшивают устья коронарных артерий.

2. Преимущества и недостатки.

Преимуществом клапанных гомотрансплантатов являются превосходные гемодинамические характеристики, которые по существу соответствуют таковым нормального клапана, а также отсутствие необходимости в назначении антикоагулянтной терапии.

Недостаток их состоит в повышении риска развития дегенеративных изменений в гомотрансплантате в связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни.

Криоконсервация, которую в последнее время стали применять при изготовлении биологических клапанных протезов сердца, по-видимому, позволит существенно продлить срок службы клапанных гомотрансплантатов.

В последние годы изучается возможность применения человеческого митрального клапана для замены пораженного митрального клапана у больных. Имплантация консервированного митрального клапана – трудоемкая операция, которая в настоящее время пока находится на стадии эксперимента.

д) Аутотрансплантаты:

1. Принцип. При применении аутотрансплантатов (операция Росса) собственный клапан легочной артерии имплантируют в аортальную позицию, а клапан легочной артерии замещают гомотрансплантатом.

2. Преимущества и недостатки.

Операция технически сложная и трудоемкая, однако ее преимущество в том, что в легочную артерию, которая несет меньшую гемодинамическую нагрузку, имплантируют клапанный гомотрансплантат, а в случае необходимости повторной операции по замене пришедшего в негодность клапана ее легче выполнить, чем операцию на аорте; кроме того, операция Росса особенно оправданна у детей, учитывая их рост, а также отсутствие иммунологических осложнений. Операция превосходно восстанавливает гемодинамику и не требует назначения больным антикоагулянтной терапии.

– Также рекомендуем “ЭхоКГ оценка протезированного клапана сердца”

Редактор: Искандер Милевски. 6.1.2020

Оглавление темы “ЭхоКГ протезированного клапана сердца.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/biologicheskie_protezi_klapanov_serdca.html

Коронарография

Какой клапан для сердца лучше

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА – ВИДЫ

Клапан сердца — это часть сердца, образованная складками его внутренней оболочки, обеспечивает однонаправленный ток крови за счет перекрывания венозных и артериальных проходов.

Предназначение клапанов сердца – обеспечить беспрепятственный ток крови через сердце по малому и большому кругу кровообращения к органам и тканям.

Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов (одного или нескольких), что проявляется стенозом клапана или его недостаточностью. Оба этих процесса могут привести к постепенному развитию сердечной недостаточности.

Сегодня в кардиохирургии используются механические и биологические искусственные клапаны сердца. И те, и другие имеют свои характерные особенности, преимущества и, к сожалению, не лишены недостатков.

МЕХАНИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ

Механические клапаны признаны очень надёжными, они способны прослужить всю жизнь, не требуя замены. Однако в случае их установки, пациенту необходимо постоянно принимать специальные лекарственные средства, снижающие вязкость крови и препятствующие тромбообразованию (антикоагулянты, антиагреганты), и добросовестно контролировать показатели коагулограммы.

В распоряжении кардиохирургов имеется три типа механических клапанов сердца в различных модификациях.

Типы механических клапанов сердца:

Шариковые,

Наклонный диск

Двустворчатые

Шариковый клапан был самым первым из них. Его имплантировали человеку в 1960 году и состоял он из металлического каркаса и заключённого в нём шарика, изготовленного из силиконового эластомера.

Суть работы подобной конструкции заключается в том, что при превышении давления крови в камере сердца относительно уровня данного показателя снаружи камеры шарик, выталкиваясь против каркаса, открывает путь для тока крови.

По завершении сокращения сердечной мышцы (систолы) давление в камере становится ниже, чем за пределами клапана, и поэтому шарик начинает движение в обратную сторону и закрывает собой проход крови из одной в другую камеру сердца.

Дисковые искусственные клапаны сердца были созданы вторыми (в 1969 году), которые с момента их изобретения претерпели значительные изменения. Состоят они из металлического, покрытого пористым политетрафторэтиленом кольца с подшитыми к нему нитями, предназначенными для удержания клапана на месте.

В этом кольце при помощи двух металлических опор закреплён диск, открывающийся и закрывающийся во время выполнения сердцем его насосной функции.

Диск такого клапана в большинстве случаев изготавливается из пиролитического углерода, отличающегося чрезвычайной твёрдостью, что защищает клапан от изнашивания на протяжении долгих лет.

В некоторых современных моделях механических клапанов диск разделен на две части, работающие как двери.

Двустворчатые модели искусственных клапанов сердца – состоят из двух полукружных вращающихся вокруг распорки клапанов. Предложен такой дизайн был в 1979 году. Недостаток их заключается в том, что они подвержены наличию регургитации, то есть обратного тока крови и поэтому не могут считаться идеальными, хотя и имеют ряд преимуществ перед другими.

Двустворчатые клапаны, в отличие от шариковых и дисковых, обеспечивают более естественный ток крови, благодаря чему хорошо переносятся пациентами, так как позволяют снизить дозу антикоагулянтов.

В настоящее время именно механические клапаны сердца являются наиболее востребованными, большинство из них служит минимум в течение двух-трёх десятков лет, чего нельзя ожидать от биологических (тканевых).

 БИОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ

Биологические (тканевые), будучи изготовленными из материалов животного происхождения (алло-, изо- или ксенотрансплантат), со временем разрушаются, и при этом срок их службы существенно зависит от возраста пациента и имеющейся у него сопутствующей патологии.

Биологическое клапаны – это клапаны, которые создаются из животных тканей, например, из ткани клапанов сердца свиньи, при этом они проходят предварительно некоторую химическую обработку для того, чтобы они были пригодны для имплантации в сердце человека.

Дело в том, что свиное сердце больше других схоже с сердцем человека, и поэтому лучше всего подходит для использования в замене клапанов сердца.

Имплантация свиных клапанов сердца – это тип т.н. ксенотрансплантации. При этом имеется риск отторжения пересаженного клапана. Для профилактики этого осложнения могут применяться определенные препараты, но они не всегда эффективны.

В другом типе биологических клапанов применяется биологическая ткань, которая подшивается к металлическому каркасу. Ткань для таких клапанов берется из бычьего или лошадиного перикарда. Ткань перикарда очень подходит для клапанов ввиду своих чрезвычайных физических свойств.

Этот тип биологических клапанов очень эффективен для замены. Ткань для таких клапанов стерилизуется, ввиду чего они перестают быть чужеродными для организма, и реакции отторжения не отмечается.

Такие клапаны гибкие и прочные, и при этом пациенту не требуется принимать антикоагулянты.

Биологические клапаны могут быть каркасными, снабжёнными пластиковой либо металлической рамкой (стентом), покрытой тканью, находящейся внутри протеза, и бескаркасными, более похожими на естественные клапаны сердца.

Чаще всего при протезировании поврежденных клапанов используются каркасные биопротезы.

Какой именно клапан лучше имплантировать в конкретной ситуации, решает врач  перед оперативным вмешательством строго в индивидуальном порядке.

Источник: https://coronarography.ru/ArtificialheartvalvesTypes/

Советы по выбору искусственного клапана сердца для протезирования

Какой клапан для сердца лучше

Большинство сравнений механических и биологических протезов свидетельствуют о близких результатах с точки зрения ранней и поздней послеоперационной смертности, развития эндокардита искусственного клапана и других осложнений, а также о необходимости повторной операции в течение 5 лет после первого вмешательства. Как уже отмечалось, между данными протезами нет значительных различий в показателях гемодинамики, за исключением того, что при необычно маленьком объеме ЛЖ или диаметре кольца МК либо АК лучшие результаты показывают низкопрофильные механические поворотно-дисковые протезы St. Jude и CarboMedics и биологические протезы.

Для пациентов с небольшим кольцом АК предпочтительнее бескаркасные аллотрансплантаты, гетеротрансплантаты или легочные аутотрансплантаты. В целом исход протезирования зависит от дооперационных факторов (возраст, функция ЛЖ, наличие КБС или сопутствующих заболеваний) в большей степени, чем от самого протеза.

Основная задача при выборе протеза — сопоставить преимущества (долговечность) и недостатки (риск тромбоэмболий и прием антикоагулянтов), свойственные механическим клапанам, с одной стороны, с преимуществами (низкая тромбогенность) и недостатками (недолговечность) биологических протезов — с другой. Hammermeister и соавт. проанализировали результаты протезирования МК и АК через 15 лет у 575 мужчин, которым были установлены либо механические, либо биологические протезы.

Пациенты с механическим протезом имели лучшую выживаемость по сравнению с теми, кому установили биологический, главным образом из-за часто возникающей деградации биологического протеза (особенно у пациентов моложе 65 лет).

Значительно повышенная смертность среди пациентов с биологическими протезами была связана с повторной операцией, при которой смертность примерно в 2 раза выше, чем при первой.

Искусственный клапан после протезирования МК не влиял ни на послеоперационную выживаемость, ни на развитие ассоциированных с протезом осложнений, включая эндокардит, тромбоз протеза и системную тромбоэмболию. Как и ожидалось, частота кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов, была выше у пациентов с механическими протезами.

У таких пациентов выше частота околоклапанной регургитации в митральной позиции и предрасположенность к этому осложнению в аортальной позиции.

В проведенном в Эдинбурге рандомизированном исследовании, в котором сравнивали механические протезы и свиные гетеротрансплантаты, показатели актуарной выживаемости и клапан-опосредованных осложнений были достоверно лучше при механических протезах.

Результаты ретроспективных когортных анализов совпадают с данными исследований, поэтому механические протезы, обычно двухлепестковые, являются протезами выбора для большинства пациентов моложе 65 лет.

Биологические протезы следует устанавливать в следующих случаях: (1) у пациентов с сопутствующими заболеваниями и предрасположенностью к кровотечениям, поэтому плохо переносящих антикоагулянты (например, с геморрагическим диатезом, кишечными полипами, ангиодисплазией); (2) у пациентов, которым не показан постоянный прием антикоагулянтов, или которые не хотят регулярно их принимать, или живущих в развивающихся странах, где им невозможно обеспечить регулярный мониторинг; (3) у пациентов старше 65 лет, у которых дегенерация биологических протезов происходит очень медленно, у тех, у кого предполагаемая длительность жизни меньше срока службы биологического протеза и кто в силу своего возраста имеет высокий риск кровотечений при приеме антикоагулянтов; (4) у пациентов с небольшим диаметром кольца АК, у которых бескаркасный биологический протез может улучшить гемодинамику;

(5) у молодых женщин, желающих родить ребенка, которым показано протезирование АК.

Сравнение показателей смертности после протезирования аортального клапана механическим протезом Bjork—Shiley и свиным гетеротрансплантатом.

а) Искусственный клапан сердца и беременность. Женщины с искусственными клапанами могут хорошо переносить гемодинамическую нагрузку, связанную с беременностью, но состояние гиперкоагуляции во время беременности увеличивает риск тромбоэмболий у пациенток с механическими протезами.

Антикоагулянты отменять не следует, хотя в случае приема антикоагулянтов во время беременности увеличен риск фатальных кровотечений у плода. Существует также риск развития пороков у плода, вероятно в результате тератогенного действия варфарина.

Эти проблемы свидетельствуют о целесообразности использования биологических протезов у всех женщин детородного возраста, но в связи с ограниченным сроком службы этих протезов установка их молодым пациенткам неприемлема. В связи с этим необходимо приложить все усилия, чтобы отсрочить замену клапана до рождения ребенка.

У беременных женщин с критическим митральным или аортальным стенозом следует рассмотреть возможность проведения баллонной вальвулопластики, а у пациенток с МР альтернативой протезированию должно быть восстановление МК. Женщинам детородного возраста с механическим протезом нужно советовать воздерживаться от беременности.

Однако если у женщины с механическим протезом наступила беременность, необходимо соотнести риск развития пороков у плода при использовании пероральных антикоагулянтов с возможностью нарушения процесса коагуляции при отказе от их приема.

Применение антикоагулянтов у беременных женщин с механическим протезом остается дискуссионным вопросом.

Все согласны, что целью является непрерывная, эффективная, контролируемая антикоагулянтная терапия и предотвращение развития пороков у плода.

У беременных пациенток, получающих варфарин, пероральную терапию отменяют на 36-й неделе беременности и заменяют непрерывным в/в введением нефракционированного гепарина.

Введение гепарина должно быть прекращено при начале родовой деятельности и возобновлено (в комплексе с варфарином) через несколько часов после родов.

Между 1-й и 36-й неделями беременности возможны следующие варианты: (1) продолжать пероральный прием варфарина для поддержания терапевтического уровня МНО; (2) заменить варфарин с 6-й по 12-ю неделю (когда риск развития пороков плода наиболее высок);

(3) во время всей беременности непрерывно вводить соответствующую дозу гепарина в/в либо п/к или вводить низкомолекулярный гепарин п/к.

Ключевой принцип ведения таких пациенток — обеспечить непрерывную антикоагулянтную терапию с соблюдением адекватной дозы, регулярным контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (для нефракционированного гепарина), МНО (для варфарина) или фактора свертывания антиХа (для низкомолекулярного гепарина).

б) Хирургические операции у пациентов с искусственным клапаном сердца. Когда пациенту с искусственным клапаном, принимающему антикоагулянты, нужно некардиохирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений зависит от типа клапана, его локализации и сопутствующих ФР.

Пациентам с изолированным протезированием АК и без сопутствующих ФР антикоагулянты отменяют за 1-3 дня до операции и возобновляют введение как можно раньше после операции, не прибегая дополнительно к терапии гепарином.

Однако если высок риск тромбоэмболии, гепарин начинают вводить в/в при снижении уровня МНО до 2,0 и продолжают введение до тех пор, пока не будут достигнуты целевые терапевтические значения.

К группе высокого риска относятся пациенты с механическим протезом МК, ФП, эпизодами тромбоэмболий в анамнезе, дисфункцией ЛЖ, гиперкоагуляцией, клапаном старого поколения, имеющим тенденцию к тромбированию, механическим протезом в трикуспидальной позиции или несколькими механическими протезами. Некоторые специалисты в указанных случаях предлагают п/к введение низкомолекулярного гепарина, но данный подход является спорным.

в) Выбор искусственного клапана сердца для протезирования у детей и подростков. У детей и подростков биологические протезы деградируют чрезвычайно часто, и для данных групп установка таких протезов фактически противопоказана.

У молодых людей в возрасте от 25 до 35 лет деградация биологических протезов происходит немного чаще, чем в более старшей возрастной группе, что служит относительным, но не абсолютным противопоказанием к их применению в этой возрастной группе.

У детей, несмотря на необходимость приема антикоагулянтов, предпочтительнее механический протез (обычно St. Jude), учитывая его благоприятную гемодинамику и достоверную долговечность. Если пациенту планируют протезирование АК, отличной альтернативой механическому протезу служит легочный аутотрансплантат, но при наличии бригады квалифицированных хирургов.

г) Выбор искусственного клапана сердца для пациентов на постоянном гемодиализе. Исследования показали высокую частоту деградации биологических протезов у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе.

Однако результаты некоторых исследований говорят о сходной выживаемости пациентов с биологическим и механическим протезом, но во втором случае отмечен неприемлемо высокий уровень инсультов и массивных кровотечений.

В связи с этим в последних рекомендациях уже не предлагают использовать механические протезы для данной группы пациентов, но окончательное решение лечащий врач принимает в отношении каждого пациента индивидуально.

д) Советы по протезированию трехстворчатого клапана. Наиболее высок риск тромбоза для всех видов протезов в трикуспидальной позиции из-за более низкого давления и наименьшей скорости кровотока.

Самый высокий риск развития этого осложнения при поворотно-дисковых механических протезах, средний риск — при шариковых механических протезах, самый низкий — при биологических протезах, что делает их протезами выбора для трикуспидальной позиции.

К счастью, в этой позиции биологические протезы имеют намного меньшую скорость деградации, чем в аортальной и митральной позициях.

– Читать “Алгоритм обследования пациентов с сердечными шумами”

Оглавление темы “Приобретенные пороки клапанов сердца.”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/vibor_iskusstvennogo_klapana_serdca.html

Область Медика
Добавить комментарий